Yannick - WHO-Stufenschema

Das WHO-Stufenschema ist ein Konzept zur stufenweisen medikamentösen Behandlung von Schmerzen. Ursprünglich wurde es für die Tumorschmerztherapie entwickelt und wird heute als Orientierung auch bei anderen Schmerzformen genutzt.

Die Schmerztherapie wird entsprechend der Schmerzintensität schrittweise angepasst. Bei unzureichender Wirkung wird auf die nächste Stufe eskaliert.

1. By mouth: möglichst orale Gabe

2. By the clock: regelmäßige Gabe nach festem Zeitplan

3. By the ladder: stufenweise Anpassung

4. For the individual: individuelle Anpassung an den Patienten

Nichtopioid-Analgetika, insbesondere:

• Paracetamol

• Metamizol

• NSAR, z. B. Ibuprofen, Diclofenac

Vor allem bei leichten Schmerzen.

NSAR wirken analgetisch, antiphlogistisch und antipyretisch. Sie hemmen die Cyclooxygenase und dadurch die Prostaglandinsynthese.

1. Magen-Darm-Beschwerden und Ulzera

2. gastrointestinale Blutungen

3. Nierenschädigung

4. Flüssigkeitsretention/Ödeme

5. Blutdruckanstieg

6. erhöhtes kardiovaskuläres Risiko

1. Blutungszeichen

2. Bauchschmerzen und Teerstuhl

3. Nierenfunktion bzw. Ausscheidung

4. Ödeme und Gewicht

5. Blutdruck

6. mögliche Wechselwirkungen

Metamizol ist ein stark wirksames Nichtopioid-Analgetikum mit analgetischer, antipyretischer und spasmolytischer Wirkung.

Die seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Agranulozytose.

Insbesondere:

• Fieber

• Halsschmerzen

• Entzündungen im Mund-Rachen-Bereich

• allgemeines Krankheitsgefühl

Bei Verdacht ist eine sofortige ärztliche Abklärung erforderlich.

Schwache Opioide in Kombination mit einem Nichtopioid-Analgetikum, z. B. Tramadol oder Tilidin/Naloxon.

Klassischerweise bei mittelstarken Schmerzen, wenn ein Nichtopioid allein nicht ausreichend wirkt.

Durch unterschiedliche Wirkmechanismen kann eine additive bzw. synergistische analgetische Wirkung erreicht werden. Dadurch kann die benötigte Opioiddosis reduziert werden.

1. Übelkeit und Erbrechen

2. Obstipation

3. Müdigkeit/Sedierung

4. Schwindel

5. Atemdepression

6. Abhängigkeitspotenzial

: Die Atemdepression. Besonders gefährdet sind Patienten bei Überdosierung oder Kombination mit anderen sedierenden Substanzen.

Obstipation. Bei einer längerfristigen Opioidtherapie ist häufig eine prophylaktische Behandlung mit einem Laxans erforderlich.

Starke Opioide, gegebenenfalls kombiniert mit einem Nichtopioid-Analgetikum.

Beispiele:

• Morphin

• Oxycodon

• Hydromorphon

• Fentanyl

• Buprenorphin

: Bei starken bis sehr starken Schmerzen, insbesondere wenn die vorherige Stufe keine ausreichende Schmerzlinderung erzielt.

Stufe 2 verwendet schwache Opioide, Stufe 3 starke Opioide.

1. Atemdepression

2. Sedierung und Müdigkeit

3. Übelkeit/Erbrechen

4. Obstipation

5. Harnverhalt

6. Juckreiz

7. Blutdruckabfall

8. Bewusstseinsstörungen

1. Atemfrequenz

2. Sauerstoffsättigung

3. Bewusstseinslage/Sedierungsgrad

4. Blutdruck

5. Puls

Sofortige Reaktion: Patient beobachten und sichern, ärztliche Hilfe bzw. Notfallmaßnahmen einleiten und nach ärztlicher Anordnung bzw. Notfallstandard einen Opioidantagonisten wie Naloxon einsetzen.

Bei unzureichender Kontrolle trotz medikamentöser Therapie können interventionelle bzw. invasive Verfahren eingesetzt werden, z. B.:

• Regionalanästhesieverfahren

• Nervenblockaden

• epidurale/intrathekale Verfahren

• Schmerzpumpen

• neuroablative Verfahren in ausgewählten Fällen

Wenn Schmerzen trotz angemessener medikamentöser Therapie nicht ausreichend kontrolliert werden oder die Nebenwirkungen der Medikamente nicht akzeptabel sind.

Nein. Das klassische Stufenmodell darf nicht dazu führen, dass Patienten mit starken Schmerzen unnötig lange auf eine ausreichende Analgesie warten. Die Therapie muss sich an Schmerzintensität, Ursache, Situation und individuellen Bedürfnissen orientieren.

Analgetika sollen bei entsprechender Indikation regelmäßig nach einem festen Zeitplan gegeben werden, statt ausschließlich bei bereits stark aufgetretenen Schmerzen.

Wenn möglich, soll die orale Medikamentengabe bevorzugt werden. Andere Applikationsformen werden eingesetzt, wenn die orale Gabe nicht möglich oder nicht sinnvoll ist.

Die Schmerztherapie wird individuell an den Patienten angepasst, z. B. an Schmerzart, Schmerzintensität, Alter, Begleiterkrankungen, Nieren- und Leberfunktion sowie bisherige Schmerztherapie.

Die Wirkstärken der Opioide sind unterschiedlich. Bei einer Umstellung muss daher die Opioid-Äquivalenz berücksichtigt werden. Zusätzlich sind individuelle Faktoren und eine mögliche unvollständige Kreuztoleranz zu beachten.

Dauermedikation: dient der kontinuierlichen Kontrolle von Dauerschmerzen.Bedarfsmedikation: wird bei Schmerzspitzen zusätzlich eingesetzt.

Eine vorübergehende starke Schmerzverstärkung trotz grundsätzlich wirksamer Basistherapie. Sie kann eine zusätzliche Bedarfsmedikation erforderlich machen.

Je nach Ursache beispielsweise:

• Wärme oder Kälte

• Lagerung

• Ruhe und Entspannung

• Bewegung

• Massage

• Ablenkung

• Atem- und Entspannungsverfahren

• Physiotherapie

• psychologische Unterstützung

1. Schmerzintensität

2. Schmerzqualität und -lokalisation

3. Wirkung der Analgesie

4. Nebenwirkungen

5. Funktion und Mobilität

6. Schlaf und Lebensqualität

7. ggf. Sedierung und Vitalzeichen

8. Bedarf an weiterer Anpass

1. NRS (Numerische Rating-Skala)

2. VAS (Visuelle Analogskala)

3. VRS (Verbale Rating-Skala)

4. KUSS (Kindliche Unbehagen und Schmerzskala)

Eine vollständige Schmerzeinschätzung berücksichtigt auch Lokalisation, Qualität, Dauer, Auslöser, Begleitsymptome, Auswirkungen auf Alltag und Funktion sowie Wirkung und Nebenwirkungen der Therapie.

Das WHO-Stufenschema ist kein starres Schema, bei dem jeder Patient zwingend Stufe 1 → 2 → 3 durchlaufen muss. Entscheidend ist eine individuelle, ausreichend schnelle und wirksame Schmerztherapie.

Durch die Kombination verschiedener Wirkmechanismen kann eine bessere Analgesie erreicht und teilweise die Dosis einzelner Medikamente reduziert werden. Dadurch können Nebenwirkungen begrenzt werden.

Je nach Situation beispielsweise Antidepressiva oder Antikonvulsiva. Diese gehören nicht einfach als klassische „Stufe“ in das WHO-Stufenschema, sondern werden als Koanalgetika bzw. Adjuvanzien eingesetzt.

: Schmerzen systematisch erfassen, Medikamente sicher verabreichen, Wirkung und Nebenwirkungen beobachten, Maßnahmen evaluieren, dokumentieren und bei unzureichender Wirkung oder Komplikationen rechtzeitig reagieren.