Krankheitsbild - Ketoazidose

Die diabetische Ketoazidose ist eine akute, lebensbedrohliche Stoffwechselentgleisung, die vor allem bei Typ-1-Diabetes auftritt. Durch einen ausgeprägten Insulinmangel können Zellen Glukose nicht ausreichend aufnehmen. Der Körper baut deshalb vermehrt Fett ab, wodurch Ketonkörper entstehen und eine metabolische Azidose verursacht wird.

Typisch sind ein erniedrigter pH-Wert und ein erniedrigtes Bikarbonat (HCO3−). Das spricht für eine metabolische Azidose. Der pCO2 kann durch die kompensatorische Hyperventilation erniedrigt sein.

Durch die Ansammlung von Ketonkörpern entstehen zusätzliche, nicht routinemäßig gemessene Anionen im Blut. Dadurch steigt die Anionenlücke an. Eine DKA ist deshalb typischerweise eine metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlücke.

: Trotz eines möglichen normalen oder erhöhten Serumkaliums besteht häufig ein erheblicher Gesamtkaliumverlust durch die osmotische Diurese. Sobald Insulin gegeben wird und sich die Azidose bessert, verschiebt sich Kalium wieder in die Zellen und der Serumkaliumwert kann deutlich abfallen.

Durch die Insulintherapie und die Korrektur der Azidose kann Kalium schnell aus dem Blut in die Zellen verschoben werden. Ein starker Kaliumabfall kann zu Herzrhythmusstörungen bis hin zu lebensbedrohlichen Arrhythmien führen.

Die wichtigsten Ziele sind Flüssigkeitsmangel ausgleichen, Ketogenese durch Insulin stoppen, Elektrolytstörungen korrigieren, Azidose behandeln und die auslösende Ursache beseitigen.

: Durch Polyurie und Erbrechen besteht häufig eine ausgeprägte Dehydratation und ein intravasaler Volumenmangel. Die Flüssigkeitstherapie verbessert die Kreislaufsituation, die Nierendurchblutung und unterstützt die Ausscheidung von Glukose und Ketonkörpern.

Insulin senkt nicht nur den Blutzucker, sondern stoppt vor allem die Lipolyse und damit die Bildung von Ketonkörpern. Dadurch wird die eigentliche Ursache der Ketoazidose behandelt.

Wenn der Blutzucker sinkt, muss die Insulintherapie häufig weitergeführt werden, bis die Ketogenese beendet und die Azidose korrigiert ist. Glukose kann deshalb zusätzlich gegeben werden, damit Insulin weiter verabreicht werden kann, ohne eine Hypoglykämie zu verursachen.

Nein. Eine Bikarbonatgabe ist nicht routinemäßig erforderlich und wird nur bei bestimmten schweren Azidosen bzw. nach ärztlicher Entscheidung eingesetzt. Entscheidend sind Flüssigkeit, Insulin und die Korrektur der Elektrolytstörungen.

Überwacht werden insbesondere Blutzucker, Ketone, Kalium und andere Elektrolyte, Blutgase bzw. pH, Vitalzeichen, Bewusstseinslage, Flüssigkeitsbilanz, Urinausscheidung und klinischer Zustand.

Sie ermöglicht die Beurteilung des Flüssigkeitshaushalts und der Nierenfunktion. Einfuhr und Ausfuhr müssen deshalb möglichst genau dokumentiert und überwacht werden.

Besonders kritisch sind zunehmende Bewusstseinsstörungen, Kreislaufinstabilität, schwere Dehydratation, ausgeprägte Kussmaul-Atmung, anhaltendes Erbrechen, starke Elektrolytveränderungen und Herzrhythmusstörungen.

Mögliche Komplikationen sind Schock, schwere Elektrolytstörungen, Herzrhythmusstörungen, akutes Nierenversagen, Bewusstlosigkeit und Koma. Bei Kindern besteht zusätzlich die Gefahr eines Hirnödems.

Kinder können schneller dehydrieren und haben ein erhöhtes Risiko für neurologische Komplikationen. Eine besonders gefürchtete Komplikation ist das Hirnödem. Deshalb müssen Kinder besonders engmaschig überwacht und nach speziellen pädiatrischen Behandlungsschemata therapiert werden.

Ein ausgeprägter Insulinmangel. Dadurch steigt der Blutzucker an und gleichzeitig wird der Fettabbau aktiviert. Die dabei entstehenden Ketonkörper führen zur Übersäuerung des Blutes.

Vor allem bei Diabetes mellitus Typ 1, weil hier ein absoluter Insulinmangel auftreten kann. Eine DKA ist jedoch auch bei Typ-2-Diabetes möglich, insbesondere bei schweren Erkrankungen oder bestimmten Medikamenten.

Durch Insulinmangel kann Glukose nicht ausreichend in die Zellen gelangen. Der Körper baut deshalb Fett als Energiereserve ab. Dabei entstehen Ketonkörper. Diese sind sauer und führen zu einer metabolischen Azidose. Gleichzeitig verursacht die Hyperglykämie eine osmotische Diurese mit erheblichem Flüssigkeits- und Elektrolytverlust.

Die wichtigsten Ketonkörper sind Acetoacetat, β-Hydroxybutyrat und Aceton. Acetoacetat und β-Hydroxybutyrat tragen wesentlich zur metabolischen Azidose bei.

Wegen des Insulinmangels kann Glukose nicht ausreichend in die Zellen aufgenommen werden. Gleichzeitig fördern gegenregulatorische Hormone wie Glukagon, Adrenalin und Cortisol die Glukosefreisetzung aus der Leber.

Die hohe Glukosekonzentration im Blut führt dazu, dass Glukose über die Niere ausgeschieden wird. Glukose zieht Wasser mit sich → osmotische Diurese. Dadurch entstehen Polyurie, Dehydratation und Elektrolytverluste.

Typisch sind starker Durst, häufiges Wasserlassen, trockene Schleimhäute, Dehydratation, Schwäche, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust und Bewusstseinsstörungen.

Die Kussmaul-Atmung ist eine tiefe und häufig angestrengte Atmung. Sie ist ein Kompensationsmechanismus gegen die metabolische Azidose: Durch verstärkte CO2-Abatmung versucht der Körper, den pH-Wert anzuheben.

Das entsteht durch den Ketonkörper Aceton, der über die Lunge abgeatmet wird. Die Atemluft kann dadurch einen fruchtigen bzw. nach Nagellackentferner ähnlichen Geruch aufweisen.

Die metabolische Azidose und die Stoffwechselentgleisung können Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen auslösen. Die Beschwerden können teilweise einem akuten Abdomen ähneln.

Schwere Hyperosmolarität, Dehydratation, Elektrolytstörungen und die Azidose beeinträchtigen die Funktion des Gehirns. Im schweren Verlauf kann es zu Bewusstlosigkeit und Koma kommen.

Häufige Auslöser sind fehlende oder zu geringe Insulingabe, Infektionen, akute Erkrankungen, Operationen, starke körperliche Belastungen und technische Probleme bei einer Insulinpumpe. Auch ein neu aufgetretener Typ-1-Diabetes kann sich erstmals mit einer DKA zeigen.

Bei einer Insulinpumpe wird meist kurzwirksames Insulin verwendet. Bei einer Unterbrechung der Insulinzufuhr steht deshalb relativ schnell kein ausreichendes Insulindepot zur Verfügung. Dadurch kann sich eine DKA rasch entwickeln.