Pharmakologie - Analgetika

Analgetika sind Arzneimittel zur Behandlung von Schmerzen. Sie vermindern die Schmerzempfindung oder die Schmerzverarbeitung, ohne zwangsläufig die Schmerzursache zu beseitigen. Je nach Wirkstoff wirken sie vor allem peripher, zentral oder an beiden Stellen.

: Zu kontrollieren sind insbesondere richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosierung, richtiger Zeitpunkt, richtige Applikationsart und ärztliche Anordnung. Zusätzlich müssen Allergien, Kontraindikationen, relevante Vorerkrankungen, aktuelle Vitalzeichen und mögliche Wechselwirkungen berücksichtigt werden.

Viele Analgetika oder ihre Metaboliten werden über die Nieren ausgeschieden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion kann es deshalb zu einer Wirkstoff- oder Metabolitenakkumulation kommen. Dadurch können Wirkung und Nebenwirkungen verstärkt werden. Je nach Wirkstoff kann eine Dosisanpassung oder ein anderes Analgetikum erforderlich sein.

Zahlreiche Analgetika werden in der Leber metabolisiert. Bei eingeschränkter Leberfunktion kann der Abbau bestimmter Wirkstoffe vermindert sein. Dadurch kann das Risiko für Überdosierung und Nebenwirkungen steigen. Besonders relevant ist dies beispielsweise bei Paracetamol.

Die Nebenwirkungen sind abhängig vom Wirkstoff. Häufig können unter anderem Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, Benommenheit, Obstipation, Magen-Darm-Beschwerden, Blutdruckveränderungen und allergische Reaktionen auftreten.

: Typische opioidbedingte Nebenwirkungen sind Atemdepression, Sedierung, Übelkeit und Erbrechen, Obstipation, Harnverhalt, Juckreiz und Blutdruckabfall. Bei längerfristiger Anwendung können außerdem Toleranz und körperliche Abhängigkeit entstehen.

: Opioide können das Atemzentrum im Gehirn hemmen und dadurch eine Atemdepression verursachen. Deshalb müssen bei gefährdeten Patienten insbesondere Bewusstseinslage, Atemfrequenz, Atemtiefe und Sauerstoffsättigung beobachtet werden. Bei deutlicher Atemdepression ist unverzüglich zu handeln.

Die Opioidgabe muss überprüft bzw. bei einer geplanten weiteren Gabe zurückgehalten werden, die Vitalfunktionen müssen sofort kontrolliert und ärztliche Hilfe muss entsprechend der Situation hinzugezogen werden. Sauerstoff und weitere Notfallmaßnahmen können erforderlich sein. Bei schwerer Opioidintoxikation kann der Opioidantagonist Naloxon eingesetzt werden.

Opioide hemmen die Darmmotilität und vermindern die Flüssigkeitssekretion im Darm. Dadurch wird der Stuhl härter und der Darmtransport verlangsamt. Bei längerfristiger Opioidtherapie ist deshalb häufig eine prophylaktische Behandlung der Obstipation erforderlich.

NSAR wie Ibuprofen oder Diclofenac können unter anderem Magen-Darm-Schleimhautschäden, Ulzera und Blutungen, Einschränkungen der Nierenfunktion sowie Flüssigkeitsretention und Blutdruckanstieg verursachen. Bei bestimmten Patienten können außerdem kardiovaskuläre Risiken erhöht sein.

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NSAR hemmen die Cyclooxygenase und dadurch die Bildung bestimmter Prostaglandine. Dadurch werden unter anderem schützende Mechanismen der Magenschleimhaut vermindert. Das kann das Risiko für Schleimhautschäden, Ulzera und gastrointestinale Blutungen erhöhen.

Beobachtet werden sollten insbesondere Magen-Darm-Beschwerden, Hinweise auf Blutungen, Blutdruck, Ödeme, Flüssigkeitshaushalt und Nierenfunktion. Bei Risikopatienten müssen außerdem Begleitmedikamente und mögliche Wechselwirkungen berücksichtigt werden.

Metamizol wirkt stark analgetisch und zusätzlich fiebersenkend sowie spasmolytisch. Eine seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkung ist die Agranulozytose. Bei entsprechenden Symptomen wie Fieber, Halsschmerzen oder entzündlichen Schleimhautveränderungen muss unverzüglich ärztlich abgeklärt werden.

Antwort: Bei Überdosierung kann Paracetamol schwere Leberschäden bis hin zum akuten Leberversagen verursachen. Deshalb müssen Dosierung, Einnahmehäufigkeit und weitere paracetamolhaltige Arzneimittel berücksichtigt werden.

Weil eine zu hohe Gesamtdosis zu schweren Nebenwirkungen oder Vergiftungen führen kann. Besonders wichtig ist die Kontrolle bei Arzneimitteln, die in mehreren Präparaten enthalten sein können, sowie bei Bedarfsmedikation zusätzlich zu einer Dauermedikation.

Je nach Wirkstoff können Wechselwirkungen beispielsweise mit Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmern, Sedativa, anderen Opioiden, Antidepressiva, Antihypertensiva oder nephrotoxischen Medikamenten auftreten. Deshalb muss die gesamte Medikation des Patienten berücksichtigt werden.

Einige Analgetika können Schwindel, Benommenheit, Sedierung, Blutdruckabfall oder Gangunsicherheit verursachen. Besonders bei Opioiden und bei älteren Menschen kann dadurch das Sturzrisiko steigen. Die Pflegefachkraft sollte deshalb Mobilität und Bewusstseinslage beobachten und geeignete Sturzprophylaxemaßnahmen durchführen.

Toleranz bedeutet, dass bei wiederholter Anwendung eines Opioids die gleiche Dosis eine geringere Wirkung erzielt. Für die gleiche Wirkung kann dadurch eine höhere Dosis erforderlich werden. Toleranz ist von körperlicher Abhängigkeit und einer Opioidkonsumstörung zu unterscheiden.

Körperliche Abhängigkeit bedeutet, dass sich der Körper an das Opioid angepasst hat und bei einer abrupten Reduktion oder dem Absetzen Entzugssymptome auftreten können. Eine langfristige Opioidtherapie sollte deshalb nicht ohne ärztliche Planung plötzlich beendet werden.

Opioide sollten nach längerer Anwendung grundsätzlich nicht eigenständig und abrupt abgesetzt werden. Je nach Situation erfolgt eine ärztlich geplante schrittweise Dosisreduktion, um Entzugssymptome und eine Verschlechterung der Schmerzsymptomatik zu vermeiden.

Besondere Aufmerksamkeit ist unter anderem bei älteren Menschen, Kindern, eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion, Atemwegserkrankungen, Polypharmazie, Bewusstseinsstörungen, erhöhtem Sturzrisiko und bei gleichzeitiger Einnahme sedierender Medikamente erforderlich.

: Kombinationen können sinnvoll sein, wenn unterschiedliche Wirkmechanismen genutzt werden und dadurch eine bessere Analgesie mit geringeren Einzeldosen erreicht werden kann. Gleichzeitig muss auf additive Nebenwirkungen und Doppelmedikation geachtet werden.

Beide Wirkstoffgruppen greifen an unterschiedlichen Stellen der Schmerzverarbeitung an. Dadurch kann eine multimodale bzw. kombinierte Schmerztherapie ermöglicht werden. Ziel ist eine ausreichende Schmerzlinderung bei möglichst geringer Belastung durch Nebenwirkungen.

Nach der Gabe muss beurteilt werden, ob die gewünschte Wirkung eingetreten ist und ob Nebenwirkungen auftreten. Dazu gehören je nach Medikament beispielsweise Schmerzintensität, Bewusstseinslage, Atemfrequenz, Blutdruck, Puls, Übelkeit, Mobilität und mögliche allergische Reaktionen.

Die Pflegefachkraft dokumentiert unter anderem welches Analgetikum, welche Dosis, wann und auf welchem Applikationsweg gegeben wurde. Außerdem müssen Wirkung, relevante Nebenwirkungen und gegebenenfalls weitere Maßnahmen dokumentiert werden. Dadurch wird die Therapie nachvollziehbar und die Behandlung kann weiter angepasst werden.

Neben Medikament, Dosis, Zeitpunkt und Applikationsweg sollte dokumentiert werden, aus welchem Grund das Medikament gegeben wurde und wie stark die Schmerzen vorher waren. Nach einer angemessenen Wirkzeit sollte die Wirkung erneut beurteilt und dokumentiert werden.

Je nach Schmerzursache können beispielsweise Ruhe, geeignete Lagerung, Wärme oder Kälte, Bewegung, Entspannung, Ablenkung, Atemübungen, Physiotherapie und psychologische Maßnahmen eingesetzt werden. Die Maßnahmen müssen zur individuellen Situation und Schmerzursache passen.

Ziel ist eine ausreichende Schmerzlinderung und Verbesserung der Lebensqualität, ohne vermeidbare Nebenwirkungen zu verursachen. Dabei soll der Patient möglichst seine Mobilität, Selbstständigkeit, Schlafqualität und Teilhabe erhalten oder verbessern können.

Warnzeichen sind beispielsweise deutliche Bewusstseinsstörungen, starke Atemdepression, ausgeprägter Blutdruckabfall, schwere allergische Reaktionen, Krampfanfälle, starke Blutungen oder andere akut lebensbedrohliche Symptome. In solchen Situationen stehen die Sicherung der Vitalfunktionen und die unverzügliche Einleitung geeigneter Notfallmaßnahmen im Vordergrund.

Schmerzen sollten ernst genommen, systematisch erfasst, nach ärztlicher Anordnung angemessen behandelt und anschließend hinsichtlich Wirkung und Nebenwirkungen kontrolliert werden. Eine wirksame Schmerztherapie besteht nicht nur aus der Medikamentengabe, sondern aus Assessment, individueller Therapie, Beobachtung, Evaluation und Dokumentation.

Grundsätzlich werden Analgetika in Nichtopioid-Analgetika und Opioid-Analgetika eingeteilt. Nichtopioide umfassen unter anderem Paracetamol, Metamizol und NSAR wie Ibuprofen. Opioide werden wiederum in schwache und starke Opioide eingeteilt.

Nichtopioid-Analgetika wirken hauptsächlich über die Hemmung der Prostaglandinbildung und/oder anderer Schmerzmediatoren. Opioide wirken vor allem an Opioidrezeptoren im zentralen und peripheren Nervensystem und hemmen dadurch die Schmerzverarbeitung.

Zu den Nichtopioid-Analgetika gehören unter anderem Paracetamol, Metamizol und NSAR. Zu den NSAR gehören beispielsweise Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen.

t: Zu den Opioid-Analgetika gehören beispielsweise Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Fentanyl, Buprenorphin, Tramadol und Tilidin. Sie unterscheiden sich unter anderem hinsichtlich Wirkstärke, Rezeptorwirkung und Nebenwirkungsprofil.

Schwache Opioide wie Tramadol oder Tilidin werden bei mittelstarken Schmerzen eingesetzt. Starke Opioide wie Morphin, Oxycodon oder Hydromorphon werden insbesondere bei starken Schmerzen eingesetzt. Die Einteilung orientiert sich unter anderem am WHO-Stufenschema.

Das WHO-Stufenschema beschreibt ein stufenweises Vorgehen bei der medikamentösen Schmerztherapie:

1. Nichtopioid-Analgetikum

2. schwaches Opioid + Nichtopioid

3. starkes Opioid + Nichtopioid Zusätzlich können je nach Schmerzursache Koanalgetika und nichtmedikamentöse Maßnahmen eingesetzt werden.

Koanalgetika sind Arzneimittel, die ursprünglich nicht hauptsächlich als Schmerzmittel entwickelt wurden, aber bei bestimmten Schmerzformen zusätzlich zur Analgesie eingesetzt werden. Beispiele sind bestimmte Antidepressiva oder Antikonvulsiva bei neuropathischen Schmerzen.

Wichtig ist unter anderem die Unterscheidung zwischen nozizeptiven, neuropathischen und gemischten Schmerzen. Nozizeptive Schmerzen entstehen durch Gewebeschädigung, neuropathische Schmerzen durch eine Schädigung oder Fehlfunktion des somatosensorischen Nervensystems.

Die Schmerzeinschätzung liefert wichtige Informationen über Schmerzintensität, Schmerzqualität, Lokalisation, Dauer und Verlauf. Sie ermöglicht die Auswahl und Beurteilung der Therapie und dient als Vergleichswert für die Wirksamkeitskontrolle.

Erfasst werden sollten unter anderem Schmerzintensität, Lokalisation, Beginn, Dauer, Verlauf, Charakter/Qualität, Auslöser und lindernde Faktoren. Zusätzlich sollten Begleitsymptome und die Auswirkungen des Schmerzes auf Bewegung, Schlaf und Alltag berücksichtigt werden.

Bei Erwachsenen können beispielsweise die Numerische Ratingskala (NRS), die Verbale Ratingskala (VRS) oder die Visuelle Analogskala (VAS) eingesetzt werden. Bei Kindern oder Menschen mit eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit können geeignete alters- oder situationsgerechte Beobachtungsskalen verwendet werden.

Eine Bedarfsmedikation ist ein Arzneimittel, das bei bestimmten vorher festgelegten Bedingungen zusätzlich zur Dauermedikation gegeben werden darf. Die Pflegefachkraft muss die ärztliche Anordnung, Indikation, maximale Tagesdosis und den zeitlichen Mindestabstand zwischen den Gaben beachten.